姓名

性别

出生日期

无需照片

学生类别

硕 / 博

专业

身份证号

联系电话

既往病史

药物过敏史

身高

cm

体重

Kg

裸眼视力

右

矫正视力

右

眼镜

度数

右

检查者签名：

左

左

左

血压

                        / mmHg

检查者签名：

脉搏

                          次/分

色觉

听力

右耳             米

检查者签名：

左耳             米

内科

检查者签名：

外科

检查者签名：

放射胸片

检查者签名：

血检

肝功能谷丙转氨酶：

进一步检查结果

血吸虫抗体（非沪生源）：

其它

结论

                                                                                        主检医师签名：

                                                                                        年     月     日 （医院盖章）